Met de coronapandemie nog vers in het geheugen, wordt nu in de media uitgebreid aandacht besteedt aan elke nieuwe uitbraak van een infectieziekte, waar ook ter wereld. Afgelopen woensdag was het de beurt aan de NOS, die meldt dat een Indiase deelstaat twee dorpen afgesloten heeft wegens een uitbraak van het Nipah-virus.[1] Volgens het nieuwsbericht zijn er al twee doden gemeld. Een dag later pakt de NRC groot uit en kopt met vette letters: ‘Indiase deelstaat Kerala probeert uitbraak van dodelijk Nipah-virus in te dammen’. Zeven dorpen zouden al afgesloten zijn om het ‘besmettelijke virus’ in te dammen. Volgens het NRC zou zo’n 40-75% van de mensen die besmet worden komen te overlijden als gevolg van de ziekte.[2] Een foto waarop vier mensen in witte pakken te zien zijn, inclusief hoofdbedekking, spatschermen en mondkapjes, die een in een wit laken gewikkelde dode in een bestelbus laden, maakt het verhaal compleet. Het angstorgel is in de verte alweer hoorbaar. Een nieuwe pandemie. Want als…
De vraag is dan ook: is Nipah echt zo’n gevaarlijk virus? En zo ja, in welk opzicht dan? En gaat er van dit virus een pandemische dreiging uit? In ieder geval is het zo dat de WHO het Nipah-virus op haar ‘priority list’ heeft gezet van infectieziekten die het grootste risico vormen voor de wereldbevolking, in de zin dat ze een pandemisch potentieel hebben of omdat er geen behandeling voorhanden is.[3] Op die lijst staan ernstige ziekten zoals de hemorragische koortsen Marburg, Lassa en Ebola, en verder staan ook MERS en SARS op de lijst. Echter, ook Covid-19 staat op die lijst. Dat doet enigszins tegenstrijdig aan. Wellicht is het dan ook goed om de feiten op een rij te zetten.
Geschiedenis
De eerste uitbraken van het Nipah-virus vinden plaats op verschillende varkenshouderijen in Maleisië tussen 29 september 1998 en 4 april 1999. Het gaat om in totaal 229 patiënten met koorts en een soms ernstige hersenontsteking, met koorts, hoofdpijn, braken, gedragsveranderingen, spiertrekkingen en een verminderd bewustzijn. 111 van de 229 patiënten overlijden. In maart 1999 komen daar nog 11 mensen bij uit een abattoir in Singapore waar varkens geslacht werden die ingevoerd waren uit Maleisië.[4] Sindsdien worden er bijna jaarlijks een of meerdere gevallen van Nipah gerapporteerd, vrijwel uitsluitend in Bangladesh en India.[5] De sterfte onder de mensen die ziek worden is hoog tot zeer hoog, variërend van 60 tot 100%. Het is echter niet geheel duidelijk hoeveel mensen een asymptomatische of milde infectie doormaken, alleen dat ze er zijn.
Het overgrote deel van de patiënten met een Nipah-infectie ten tijde van de eerste uitbraak was varkenshouder of had anderszins direct contact met varkens.[6] Daarmee was de tussengastheer van het virus snel geïdentificeerd. Varkens raken op hun beurt besmet door voedsel dat verontreinigd is met urine of ontlasting van vleermuizen, of voedsel dat aangevreten is door deze dieren. Het gaat dan vooral om één familie van vleermuizen, de ‘fruitvleermuis’, die ook wel ‘vliegende vos’ wordt genoemd. Deze vleermuis komt overigens niet in Nederland voor. Ook mensen kunnen via het eten van besmet voedsel ziek worden, waarbij vooral het sap van de ruwe dadelpalm wordt genoemd als oorzaak. Ook varkens worden ziek en hebben vaak ernstige ademhalingsproblemen, en besmetten mensen waarschijnlijk via druppeltjes en aerosolen.[7]
Het virus
Het Nipah-virus is een RNA-virus, behorende tot de familie van Paramyxoviridea en het genus van de Henipavirussen. Er zijn twee varianten, NiV-B(angladesh) en NiV-M(aleisië). De eerste variant is waarschijnlijk minder besmettelijk maar daarentegen ook dodelijker. NiV-B geeft vaker een combinatie van klachten van een luchtweginfectie en een hersenontsteking, terwijl NiV-M alleen verschijnselen van een hersenontsteking geeft. Een leuk weetje is dat een Chinese onderzoeksgroep in 2012 een ander Henipa-virus vond in een oude verlaten kopermijn van Moijing, waar ook RaTG13 werd aangetroffen, het op een na nauwst aan SARS-CoV-2 verwante coronavirus. Dit virus wordt genoemd naar de plaats van ontdekking: het Mojiang paramyxovirus.[8] Voor de mensen die niet bekend zijn met het verhaal, in 2012 werden zes mijnwerkers ernstig ziek nadat ze een periode gewerkt hadden in deze oude kopermijn. Drie van hen overlijden aan hun ziekte. Het is de directe aanleiding voor Chinese wetenschappers om in de mijn op zoek te gaan naar virussen die van mens op dier zouden kunnen overspringen, zoals in de inleiding van de publicatie over dit nieuwe Henipa-virus te lezen staat. Een jaar later vindt de onderzoeksgroep van Shi Zheng-Li in dezelfde mijn RaTG13, dan nog BtCoV/4991 geheten.
Overdracht van het virus
Verreweg het belangrijkste voor de potentie van een virus om een pandemie te veroorzaken, is of het in staat is om efficiënt tussen mensen overgedragen wordt. In dat opzicht lijkt het nogal mee te vallen met het Nipah-virus. Het staat vast dat het virus in staat is van de ene op de ander mens over te springen, maar gemakkelijk gaat dat niet. In een onderzoek waar in totaal 2494 mensen gevolgd werden nadat zij langere of kortere tijd, en meer of minder intensief contact hadden met 140 patiënten, werden 35 mensen besmet. Daarnaast werd onderzocht hoeveel van de in totaal 248 patiënten besmet werden door een andere zieke patiënt. Dat was waarschijnlijk het geval bij 82 patiënten. Evenals bij andere virussen zoals SARS-CoV-2 speelt ook hier het zogenaamde superspreadereffect een grote rol: 5% van de cases veroorzaakten 86% van de secundaire infecties. Ook is duidelijk wie de belangrijkste verspreiders zijn: mensen ouder dan 45 jaar met duidelijke ademhalingsproblemen. De grootste kans liepen de contacten die langdurig (>12 uur) in de buurt van patiënten verbleven, en diegenen die direct blootgesteld werden aan sputum, urine of bloed.[9]
Pandemie of angst?
Bovenstaand maakt duidelijk dat een Nipah-infectie vaak een zeer ernstig verloopt kent. Wie eenmaal een infectie oploopt, heeft een grote kans om hieraan te overlijden of er ernstige hersenschade aan over te houden.[10] Daarom is het goed dat er wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt naar de behandeling van Nipah-infectie en of het mogelijk is om hiervoor een vaccin te ontwikkelen. Het Nipah-virus maakt deel uit van een select gezelschap van ziekteverwekkers waarnaar alleen in laboratoria met het hoogste beveiligingsniveau (BioSafetyLab – BSL4) onderzoek mag worden gedaan. Zolang we wetenschappers ervan kunnen weerhouden om op een dusdanige manier aan deze virussen te knutselen dat ze besmettelijker en virulenter worden, moeten we niet het kind met het badwater weggooien en onderzoek naar dergelijke ernstige ziekteverwekkers geheel staken.
Laten we de zaken in perspectief blijven zien: het Nipah-virus is een gevaarlijk virus, maar geen virus met een pandemische potentiaal. Het wordt maar moeizaam overgedragen van mens op mens, en zelfs voor de overdracht van varkens op mensen is intensief contact met deze dieren nodig. Dat is niet voldoende om een pandemie te veroorzaken. In dit opzicht moet ik de virologen gelijk geven, die pleiten voor een goede surveillance op uitbraken van deze virussen met een duidelijk plan van aanpak als zich een nieuwe uitbraak voordoet. In het geval van het Nipah-virus is bewezen dat hiermee uitbraken snel onder controle gebracht kan worden met maatregelen zoals quarantaine, het ruimen van bedrijven waarin de infectie is vastgesteld en het gebruik van (passende!) persoonlijke beschermingsmaterialen. Wie eenmaal heeft gezien wat het verloop van een dergelijke ernstige hersenontsteking die in de meerderheid van de gevallen tot de dood leidt, zal weinig moeite hebben met het nemen van maatregelen.
Hoe ernstig en dodelijk het Nipah-virus ook is, het is niet de enige in zijn soort. En laten we niet vergeten dat de uitbraken geografisch beperkt zijn, waarschijnlijk (mede) op basis van het leefgebied van de gastheer. Ook het aantal dodelijke slachtoffers is zeer beperkt, en bedraagt over een periode van bijna 25 jaar niet meer dan maximaal enkele honderden. Zet dat af tegen de miljoenen mensen wereldwijd die jaarlijks een actieve vorm van tuberculose ontwikkelen, en waarvan er jaarlijks één tot twéé miljoen aan de gevolgen hiervan overlijden. De behandeling van tuberculose duurt lang en verloopt niet zelden moeizaam, mede door het ontstaan van multiresistente stammen.[11] Om nog maar te zwijgen van malaria, die per jaar wereldwijd tot honderdduizenden doden leidt, waarvan het overgrote deel uit kinderen onder de vijf jaar bestaat.[12]
Publieke gezondheidszorg hoort het zwaarst te wegen, waar het zwaarst wordt geleden. Hoe verschrikkelijk een infectie met het Nipah-virus ook is voor mensen die er door getroffen worden, het is op globale schaal een klein en vooralsnog goed beheersbaar probleem, waarbij de kans dat dit virus tot een pandemie leidt vooralsnog verwaarloosbaar is. Dat geldt niet voor ziekten zoals tuberculose en malaria, endemische ziekten met een enorme ziektelast en oneindig veel meer dodelijke slachtoffers. Laten we dat goed voor ogen houden bij het verdelen van spaarzame middelen.
[1] Indiase deelstaat sluit dorpen af vanwege Nipah-virus, twee doden gemeld. NOS Nieuws, Woensdag 13 september 2023.
[2] Indiase deelstaat Kerala probeert uitbraak van dodelijk Nipah-virus in te dammen. NRC, 14 september 2023.
[3] Prioritizing diseases for research and development in emergency contexts. World Health Organization. https://www.who.int/activities/prioritizing-diseases-for-research-and-development-in-emergency-contexts
[4] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Hendra-like virus–Malaysia and Singapore, 1998-1999 [published correction appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999 Apr 30;48(16):339]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48(13):265-269.
[5] Soman Pillai V, Krishna G, Valiya Veettil M. Nipah Virus: Past Outbreaks and Future Containment. Viruses. 2020;12(4):465. Published 2020 Apr 20. doi:10.3390/v12040465
[6] Goh KJ, Tan CT, Chew NK, et al. Clinical features of Nipah virus encephalitis among pig farmers in Malaysia. N Engl J Med. 2000;342(17):1229-1235. doi:10.1056/NEJM200004273421701
[7] Nikolay B, Salje H, Hossain MJ, et al. Transmission of Nipah Virus – 14 Years of Investigations in Bangladesh. N Engl J Med. 2019;380(19):1804-1814. doi:10.1056/NEJMoa1805376
[8] Wu Z, Yang L, Yang F, et al. Novel Henipa-like virus, Mojiang Paramyxovirus, in rats, China, 2012. Emerg Infect Dis. 2014;20(6):1064-1066. doi:10.3201/eid2006.131022
[9] Nikolay B, Salje H, Hossain MJ, et al. Transmission of Nipah Virus – 14 Years of Investigations in Bangladesh. N Engl J Med. 2019;380(19):1804-1814. doi:10.1056/NEJMoa1805376
[10] Goh KJ, Tan CT, Chew NK, et al. Clinical features of Nipah virus encephalitis among pig farmers in Malaysia. N Engl J Med. 2000;342(17):1229-1235. doi:10.1056/NEJM200004273421701
[11] Rahlwes KC, Dias BRS, Campos PC, Alvarez-Arguedas S, Shiloh MU. Pathogenicity and virulence of Mycobacterium tuberculosis. Virulence. 2023;14(1):2150449. doi:10.1080/21505594.2022.2150449
[12] Fikadu M, Ashenafi E. Malaria: An Overview. Infect Drug Resist. 2023;16:3339-3347. Published 2023 May 29. doi:10.2147/IDR.S405668