Het Circus van het Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS)

Dit artikel zou binnenkort verschijnen in Medisch Contact maar ik heb definitief afscheid genomen van dit medium.

Overigens heb ik, zoals eisen voor herregistratie als Medisch Specialist voorschrijven, het afgelopen jaar ook deelgenomen aan dit beoordelingscircus, en bleek op vrijwel alle punten goed of zeer goed te scoren. Niet dat dat er toe doet. Het heeft voor mij niet of nauwelijks waarde. Ik hecht veel aan de mening van collega’s die ik vertrouw en waardeer, maar niet aan anonieme beoordelingen zoals dit bij de IFMS gebeurt.

Mijn kritiek op de IFMS beschreef ik in dit artikel:

In 2008 werd het Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS) in de Nederlandse ziekenhuizen ingevoerd. Volgens de Leidraad IFMS van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) was de invoering noodzakelijk door de ’toenemende aandacht voor het functioneren van de medisch specialist, zowel vanuit de beroepsgroep zelf, als ook in de politiek en in de media’. Dit ‘naar aanleiding van een aantal incidenten die duidelijk maakten welke impact het functioneren van artsen kan hebben op individuele patiënten en het publieke gevoel van veiligheid rondom zorgverlening’. (1)

De leidraad IFMS van de FMS beschrijft dat de IFMS een ‘evaluatief systeem’ is dat de medisch specialist ‘inzicht geeft in de voortgang van zijn leer- en ontwikkelingsproces en zijn persoonlijke kwaliteitsverbetering’. Dit gestoeld op de CanMEDS, een abstracte beschrijving van competenties die de medisch specialist zou moeten hebben. Verder beschrijft de leidraad de ‘instrumenten’ die hiervoor gebruikt kunnen worden, zoals de zelfevaluatie, het portfolio, de 360 graden evaluatie, het evaluatiegesprek en het Persoonlijk Ontwikkelings Plan (POP).

Het is nu 2020, 12 jaar na invoering van de IFMS, en het jaar dat deelname aan de IFMS verplicht werd gesteld voor de herregistratie als medisch specialist. In dit artikel wil ik de maatschappelijke achtergrond schetsen waarin de IFMS is ontstaan, de vraag stellen of de IFMS in staat is haar doelstellingen te verwezenlijken en of continuering van de IFMS in haar huidige vorm wel gerechtvaardigd is.

In the ‘Tyranny of Metrics’ beschrijft Jerry Z. Muller (2) de opkomst van fenomenen als ‘accountability’, ‘metrics’ en ‘performance indicators’. De oorsprong gaat terug naar de 19e eeuw, en een belangrijke rol wordt toegedicht aan Frederick Winslow Taylor (1856-1915) met wat hij benoemde als ‘scientific management’. Deze theorie is gebaseerd op de aanname dat de impliciete kennis van vaklieden vervangen kan worden door methoden ontwikkeld, geïmplementeerd, gemonitord en gecontroleerd door managers. Let wel, dit met als expliciette aanname dat werknemers van nature ‘lui’ zijn en ‘aangestuurd’ moeten worden. Het Taylorisme leidde tot het adagium dat als men iets niet kan meten, men het niet kan besturen of verbeteren. Het gevolg was het bedenken van een veelheid van kwantitatieve meetinstrumenten en het verzamelen en het manipuleren van kwantitatieve data. Alleen op deze manier zouden ‘wetenschappelijke’ exacte en betrouwbare gegevens verkregen kunnen worden, en alleen op grond van deze data zouden organisaties en medewerkers goed te ‘managen’ zijn. Deze cultuur van ‘scientific management’ leidt tot op de dag van vandaag tot een onverzadigbare honger naar meer meetinstrumenten en meer data. Anderzijds leidde het Taylorisme ook tot het verwaarlozen, zo niet het minachten van specifieke, impliciete en situatiegebonden kennis en ervaring zoals alleen vakmensen die bezitten, kennis en ervaring die alleen kan worden verkregen in de praktijk, meestal in een ‘meester-gezel’ verhouding. Kort samengevat: meetinstrumenten en data die boven kennis, ervaring en inzicht worden gesteld. Deze fixatie op meetinstrumenten en data zou ik willen samenvatten als de ‘Ziekte van Taylor’.

Een andere ontwikkeling die parallel loopt met de bovenbeschreven maatschappelijke ontwikkeling is die van de ‘Human Potential Movement’. In het boek ‘The Happiness Fantasy'(3) beschrijft Carl Cederström hoe het individualisme in de vorige eeuw uitgroeide van verzet tegen de gevestigde orde, via de ‘human potential movement’ en ‘positive psychology’, naar het ‘opgelegd narcisme’ van de moderne tijd. De wereld van het ‘opgelegd narcisme’ bestaat uit ‘winnaars’ en ‘verliezers’, en in de moderne maatschappij, en dus ook in de geneeskunde, is er geen plaats voor verliezers. De ‘gedwongen narcist’ moet ‘uniek zijn’, competitief, sneller, slimmer, aantrekkelijker en sociaal vaardiger dan zijn leeftijdsgenoten, niet omdat hij dat wil, maar omdat de maatschappij hem hiertoe dwingt. Onder andere de decentrale selectie bij de studie geneeskunde en diverse programma’s voor ‘excellente studenten’, zoals inmiddels vrijwel iedere faculteit geneeskunde die aanbiedt, zijn een uiting hiervan. En na de studie moet er eerst gepromoveerd worden, want zonder promotie geen opleidingsplaats. Samengevat, narcisme niet als keus of persoonlijkheidskenmerk, maar als bittere noodzaak; ’to get along and get ahead’ (4).

Het is tegen deze achtergrond van de ”Tyranny of Metrics” en het ”opgelegd narcisme” dat de ontwikkeling en implementatie van de IFMS moet worden beschouwd. Het is enerzijds een poging om met ”wetenschappelijke exactheid” het functioneren van de medisch specialist te beschrijven in maat en getal, en anderzijds het dogma van de ”levenslange persoonlijke ontwikkeling” in een ”one size fits all” procedure bij elkaar te brengen. De medisch specialist moet worden ontleed in zijn verschillende eigenschappen en kenmerken, deze moeten nauwkeurig worden gemeten, vastgelegd en gecontroleerd en vervolgens moet een plan van aanpak worden gemaakt (POP) en uitgevoerd om deze eigenschappen en kenmerken te verbeteren. ”We must now chart our progress, analyze the data, recalibrate and repeat” (5).

Een voorbeeld is de methode van de 360-graden beoordeling van de medisch specialist als duidelijk symptoom van de Ziekte van Taylor: Met gestandaardiseerde en sterk veralgemeniseerde vragenlijsten probeert men op een 5- of 10-punt-schaal het functioneren van medisch specialisten te meten. Het is zeer de vraag hoe valide deze vragenlijsten zijn: Het functioneren van de medisch specialist is een complex samenspel van factoren, die zowel in- als tussen verschillende vakgroepen sterk van elkaar verschillen. Voor het goed functioneren van een nucleair geneeskundige zijn er andere kenmerken belangrijk dan voor het functioneren van een kinderarts. Binnen de vakgroep hebben de oudere collega’s een andere rol dan de jonge klaren. Bovendien is er geen algemene ‘gouden standaard’ waaraan het functioneren van een medisch specialist getoetst kan worden. De gegevens die door deze vragenlijsten verkregen worden zijn mijns inziens dan ook niet meer dan een karikaturale afspiegeling van wat het werk en de taken van de medisch specialist inhouden, er van uitgaande dat deze vragenlijsten eerlijk en serieus worden ingevuld. Vervolgens is echter de vraag hoevaak dit gebeurt.

Over het algemeen weten mensen die een verplichting opgelegd krijgen vanuit hiërarchische verhoudingen dat openlijk protest weinig zin heeft. Het verzet tegen die verplichting wordt dan gepleegd door het subtiel saboteren ervan. En dit gebeurt dan ook in het geval van de IFMS. Ik heb in de afgelopen jaren meerdere collega’s gesproken die voor de beoordeling van collega-specialisten de IFMS-vragenlijsten uniform invulden, waarbij iedere beoordeelde collega op elk aspect van het functioneren een 4 kreeg op een schaal van 5. Zo onthielden deze collega’s zich van iedere vorm van inhoudelijke feedback op het functioneren van de desbetreffende medisch specialist. Ook dat heeft een functie: Aangezien iedere deelnemer aan de IFMS zelf mag bepalen wie feedback mag geven, is het over het algemeen gemakkelijk te achterhalen van welke uitgenodigde collega eventuele negatieve feedback afkomstig is. Het argument dat hiervoor herhaaldelijk werd gegeven is: ‘Ik zou best iets willen zeggen over zijn/haar gebrek aan inhoudelijke kennis of over zijn/haar botte manier van communiceren, maar ik moet daarna wel weer met hem/haar verder. En daarom doe ik dat niet’. En dus worden sociaal wenselijke beleefdheden uitgewisseld waaraan niemand aanstoot hoeft te nemen, om de onderlinge werksfeer niet te beschadigen.

Daar waar het gaat om (ernstig) disfunctioneren is mij in de praktijk duidelijk geworden dat, of het nu gaat om het herhaaldelijk ernstig medisch-inhoudelijk tekortschieten, het veroorzaken van een administratieve wanorde, het stelen van DBC’s van collega’s om zo kunstmatig de eigen productie te verhogen, het verzaken van de correspondentie naar de huisarts, of zelfs het ontbreken van enige verslaglegging van consulten, dit alles nimmer voldoende aanleiding was om deze aspecten van het functioneren te bespreken tijdens de IFMS, ook niet in de jaren voorafgaande aan een uiteindelijk onvermijdelijke procedure Mogelijk Disfunctioneren Medisch Specialist.

Een medisch specialist is geen ‘product’ waarvan de eigenschappen nauwkeurig gemeten, vastgelegd en vervolgens geoptimaliseerd kunnen worden. Een medisch specialist is een ambachtsman (of ambachtsvrouw) met impliciete kennis en vaardigheden die nooit alomvattend met vragenlijsten in kaart zullen kunnen worden gebracht. Verder nemen kennis, ervaring en (klinische) wijsheid impliciet toe en dit laat zich niet afdwingen via een Persoonlijk Ontwikkelings Plan. Dit verklaart ook waarom er in de afgelopen 12 jaar geen wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van de IFMS is verricht. Betrouwbare wetenschappelijke gegevens naar het effect van de IFMS zullen er naar alle waarschijnlijkheid dan ook nooit komen.

De IFMS is het zoveelste symptoom van de Ziekte van Taylor en zal mijns inziens dit niveau nooit ontstijgen. De leidraad van de IFMS suggereert in de inleiding dat door het verbeteren van het individueel functioneren er minder incidenten met disfunctionerende artsen zullen ontstaan, maar hiervoor ontbreekt 12 jaar na de introductie helaas ieder wetenschappelijk bewijs.

Het is ironisch dat juist de human potential movement, de beweging met als doel het individu te bevrijden van de opgelegde normen van de gevestigde orde, nu door diezelfde gevestigde orde wordt gebruikt als instrument om het individu met nieuwe normen en waarden te dwingen tot uniformiteit. Hoewel de medisch specialist een lange opleiding achter de rug heeft en jarenlang onder supervisie heeft gewerkt, verdient hij uiteindelijk blijkbaar niet het vertrouwen dat hij zelf zijn kennis en kunde op peil zal houden, het vertrouwen van zijn patiënten niet zal schaden en zijn autonomie niet zal misbruiken (6). Hij moet netjes in de CanMEDS-pas lopen, moet zich houden aan de omgangsvormen en wijze van communiceren zoals de CanMEDS die voorschrijft, de ontwikkeling van zijn kennis moet worden gemonitord en moet worden gecertificeerd. Hij moet zich conform de CanMEDS dienstbaar, transparant en vooral controleerbaar opstellen ten opzichte van maatschappij en organisatie.

Zoals Thom Yorke al schreef in het liedje ”Fitter Happier (and more Productive)”(7):

”Like a pig in a cage, on antibiotics.”